Ulceras por Presión

Está generalmente aceptado que una presión mantenida
más de 2 horas puede ocasionar una lesión. En pacientes con
grave afectación del estado general, el daño tisular puede ocurrir
incluso en un tiempo inferior a 2 horas. En general se adopta
como criterio de inclusión: PACIENTES IDENTIFICADOS DE RIESGO
SEGUN LA ESCALA DE BRADEN.

OBJETIVOS
1. La persona mantiene (o recupera) una piel templada,
húmeda, intacta y de color natural.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
2. La persona o el cuidador principal se muestra capacitada,
con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la
piel y prevención de las UPP.

3. Identificar a la persona con riesgo de desarrollar úlceras
por presión.
4. Establecer unos criterios unificados de actuación entre los
diferentes niveles asistenciales para la prevención y el
cuidado de las UPP.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
• Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo
• Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el
aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias
óseas
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración,
el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
• Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de
humedad si procede.
• Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4
horas durante la noche
• Registro del programa de cambios posturales en la historia del
paciente
• Fomentar los ejercicios pasivos si procede
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas
para elevar los puntos de presión encima del colchón
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
• Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies
• Utilizar camas y colchones especiales si procede
• Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra
• Hidratar la piel seca intacta
• Usar agua templada y jabón suave para el baño, aclarar y secar
especialmente, sin frotar las zonas de riesgo
• Vigilar las fuentes de presión y fricción
• Aplicar protectores para zonas de riesgo
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas,
vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si
es preciso
• Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la
integridad de la piel

2. VIGILANCIA DE LA PIEL.
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación,
edema y ulceraciones en las extremidades
3. CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO.
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la
pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera
• Vestir al paciente con ropas no restrictivas
• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de
catéter
• Aplicar los pañales sin comprimir
• Colocar sobreempapadores si es el caso
• Hidratar la piel seca intacta
• Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 – 70%
4. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL.
Definición: suministro de la necesaria información, recomendación
y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte
de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
Actividades:
• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel
• Proporcionar conocimientos básicos:
o Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
o Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos
o Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas,
vitaminas B y C, hierro, calorías y agua
o Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta
o Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad
de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación,
proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y
previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables
son:

a. Posición de decúbito supino: se protegerá occipital,
omóplatos, codos, sacro y coxis, talones

b. Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos,
orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas
y dedos

c. Posición de decúbito lateral: se protegerá orejas, escápulas,
costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias
y maleolos

d. Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades
isquiáticas. En esta posición hay que realizar
cambios posturales cada hora.

• Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el
caso
• Controlar los problemas de interacción de la familia en relación
con los cuidados del paciente
• Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante
llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios
• Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios
5. CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión
Actividades:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares,
incluyendo tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadío (I
al IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico,
exudación, granulación y epitelización.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
apariencia de la piel perilesional.
• Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua
• Desbridar la úlcera si es necesario
• Limpiar la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos
circulares desde el centro
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda
• Aplicar vendajes si está indicado
• Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas
• Controlar el estado nutricional (escala de evaluación del estado
nutricional MNA)
• Instruir al paciente/cuidador en los procedimientos de cuidado de
la herida

ACTIVIDAD Y MOVILIDAD REPOSO/SUEÑO

DESCRIPCION:
Modificación de la postura del paciente encamado que se practica de forma regular y periódica.
OBJETIVO:
• Evitar la aparición de úlceras por presión.
• Mejorar la circulación de las zonas de contacto.
• Proporcionar comodidad al paciente.
RECURSOS HUMANOS:
• Personal de la unidad

RECURSOS MATERIALES:
• Almohadas
• Sábanas
• Barandillas
• Manivela.
TÉCNICA DE EJECUCIÓN:
• Informar al paciente sobre la técnica a realizar.
• Proteger su intimidad.
• Frenar las ruedas de la cama.
• Colocar la cama en posición horizontal.
• Nos colocaremos a ambos lados de la cama.
• (Dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 ó 2 personas a cada lado y otra que se encargará de sujetar la cabeza del paciente).
• Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decúbito supino, Decúbito lateral Dcho. e Izq. son las más usadas):
Actuar al unísono, tirando de la sábana hasta colocar al paciente en la posición deseada, evitando tirones y movimientos bruscos.
• En el caso en que la postura adoptada por el paciente sea decúbito lateral, nos ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espalda para evitar que el paciente involuntariamente adopte la posición decúbito supino.
• Así mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberán estar flexionadas, para evitar el roce entre ellas.
• Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existen arrugas.
• Colocar barandillas de seguridad. Incorporar la cama.


OBSERVACIONES:
• Ajustarse al horario de cambio de postura (generalmente cada 4/6 h ) respetando las horas de sueño.
• Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondajes y oxigenoterapia, en el caso de que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.
• Ajustarse a la técnica de ejecución.
• Tener en cuenta diagnóstico y patología del paciente para evitar posturas que pudieran ser nocivas.
• En algunos casos, el cambio postural nos puede facilitar el drenaje de secreciones respiratorias.
• El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura sana para evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas, separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano posible a la cama para realizar el menor esfuerzo físico.
REGISTROS:
• Anotar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada en el mismo.
• Anotar si ha habido algún incidente o sí ha aparecido alguna zona enrojecida susceptible de U.P.P.

Signos Vitales

Los signos vitales constituyen una herramienta
valiosa como indicadores que son
del estado funcional del paciente.
El registro de los signos vitales no debe convertirse
en una actividad automática o rutinaria;
los resultados deben ser el reflejo de la
evaluación clínica confiable del paciente por
parte de enfermería, y su interpretación adecuada
y oportuna ayuda a la enfermera y al
médico a decidir conductas de manejo.
La determinación de los signos vitales tiene
particular importancia en los servicios de urgencia,
donde llegan pacientes con gran variedad
de cuadros clínicos, algunos en estado
crítico.
DEFINICIÓN
Los signos vitales son indicadores que reflejan
el estado fisiológico de los órganos vitales
(cerebro, corazón, pulmones). Expresan de
manera inmediata los cambios funcionales
que suceden en el organismo, cambios que
de otra manera no podrían ser cualificados ni
cuantificados. Los cuatros principales signos
vitales son:
1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el
pulso, en latidos/minuto.
2. Frecuencia respiratoria.
3. Tensión (presión) arterial.
4. Temperatura.

Si quieres leer mas Busca el archivo en la casilla de descargas

Proemio

Era un día X en clases de Adulto mayor cuando decidí crear un blog para almacenar todo el material que poseo de enfermería, me pareció buena idea tengo muchos archivos guardados y no siempre se cual es cual, aparte sirve como difusión, así que me doy la bienvenida a mi mismo me felicito porque de esta forma me ahorro molestias como revisar cada cosa que tengo en las carpetas, y claro al que encuentre esta idea útil para su crecimiento profesional.