Está generalmente aceptado que una presión mantenida
más de 2 horas puede ocasionar una lesión. En pacientes con
grave afectación del estado general, el daño tisular puede ocurrir
incluso en un tiempo inferior a 2 horas. En general se adopta
como criterio de inclusión: PACIENTES IDENTIFICADOS DE RIESGO
SEGUN LA ESCALA DE BRADEN.
más de 2 horas puede ocasionar una lesión. En pacientes con
grave afectación del estado general, el daño tisular puede ocurrir
incluso en un tiempo inferior a 2 horas. En general se adopta
como criterio de inclusión: PACIENTES IDENTIFICADOS DE RIESGO
SEGUN LA ESCALA DE BRADEN.
OBJETIVOS
1. La persona mantiene (o recupera) una piel templada,
húmeda, intacta y de color natural.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
2. La persona o el cuidador principal se muestra capacitada,
con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la
piel y prevención de las UPP.
3. Identificar a la persona con riesgo de desarrollar úlceras
por presión.
4. Establecer unos criterios unificados de actuación entre los
diferentes niveles asistenciales para la prevención y el
cuidado de las UPP.
por presión.
4. Establecer unos criterios unificados de actuación entre los
diferentes niveles asistenciales para la prevención y el
cuidado de las UPP.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
• Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo
• Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el
aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias
óseas
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración,
el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
• Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de
humedad si procede.
• Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4
horas durante la noche
• Registro del programa de cambios posturales en la historia del
paciente
• Fomentar los ejercicios pasivos si procede
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas
para elevar los puntos de presión encima del colchón
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
• Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies
• Utilizar camas y colchones especiales si procede
• Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra
• Hidratar la piel seca intacta
• Usar agua templada y jabón suave para el baño, aclarar y secar
especialmente, sin frotar las zonas de riesgo
• Vigilar las fuentes de presión y fricción
• Aplicar protectores para zonas de riesgo
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas,
vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si
es preciso
• Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la
integridad de la piel
2. VIGILANCIA DE LA PIEL.
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación,
edema y ulceraciones en las extremidades
3. CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO.
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la
pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera
• Vestir al paciente con ropas no restrictivas
• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de
catéter
• Aplicar los pañales sin comprimir
• Colocar sobreempapadores si es el caso
• Hidratar la piel seca intacta
• Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 – 70%
4. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL.
Definición: suministro de la necesaria información, recomendación
y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte
de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
Actividades:
• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel
• Proporcionar conocimientos básicos:
o Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
o Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos
o Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas,
vitaminas B y C, hierro, calorías y agua
o Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta
o Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad
de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación,
proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y
previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables
son:
Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
• Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo
• Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el
aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias
óseas
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración,
el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
• Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de
humedad si procede.
• Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4
horas durante la noche
• Registro del programa de cambios posturales en la historia del
paciente
• Fomentar los ejercicios pasivos si procede
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas
para elevar los puntos de presión encima del colchón
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
• Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies
• Utilizar camas y colchones especiales si procede
• Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra
• Hidratar la piel seca intacta
• Usar agua templada y jabón suave para el baño, aclarar y secar
especialmente, sin frotar las zonas de riesgo
• Vigilar las fuentes de presión y fricción
• Aplicar protectores para zonas de riesgo
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas,
vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si
es preciso
• Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la
integridad de la piel
2. VIGILANCIA DE LA PIEL.
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación,
edema y ulceraciones en las extremidades
3. CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO.
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la
pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera
• Vestir al paciente con ropas no restrictivas
• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de
catéter
• Aplicar los pañales sin comprimir
• Colocar sobreempapadores si es el caso
• Hidratar la piel seca intacta
• Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 – 70%
4. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL.
Definición: suministro de la necesaria información, recomendación
y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte
de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
Actividades:
• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel
• Proporcionar conocimientos básicos:
o Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
o Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos
o Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas,
vitaminas B y C, hierro, calorías y agua
o Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta
o Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad
de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación,
proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y
previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables
son:
a. Posición de decúbito supino: se protegerá occipital,
omóplatos, codos, sacro y coxis, talones
b. Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos,
orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas
y dedos
c. Posición de decúbito lateral: se protegerá orejas, escápulas,
costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias
y maleolos
d. Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades
isquiáticas. En esta posición hay que realizar
cambios posturales cada hora.
• Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el
caso
• Controlar los problemas de interacción de la familia en relación
con los cuidados del paciente
• Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante
llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios
• Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios
5. CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.
Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión
Actividades:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares,
incluyendo tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadío (I
al IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico,
exudación, granulación y epitelización.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
apariencia de la piel perilesional.
• Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua
• Desbridar la úlcera si es necesario
• Limpiar la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos
circulares desde el centro
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda
• Aplicar vendajes si está indicado
• Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas
• Controlar el estado nutricional (escala de evaluación del estado
nutricional MNA)
• Instruir al paciente/cuidador en los procedimientos de cuidado de
la herida
Actividades:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares,
incluyendo tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadío (I
al IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico,
exudación, granulación y epitelización.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
apariencia de la piel perilesional.
• Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua
• Desbridar la úlcera si es necesario
• Limpiar la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos
circulares desde el centro
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda
• Aplicar vendajes si está indicado
• Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas
• Controlar el estado nutricional (escala de evaluación del estado
nutricional MNA)
• Instruir al paciente/cuidador en los procedimientos de cuidado de
la herida
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