UPP parte 2

Úlceras por Presión.

Es un indicador de salud del adulto mayor y su calidad de vida.

Definición.

Es un daño de tejido causado por una presión mantenida y que supera la presión hidrostática capilar, ocurre con mayor frecuencia en las prominencias óseas.

Magnitud del problema.

• Aumenta de la estadía hospitalaria.
• Aumenta el costo de atención.
• Retrasa la recuperación del paciente.
• Aumenta el riesgo de complicaciones.

Medidas.

• Curaciones frecuentes.
• Cuidados especiales.
• Medicamentos.
• Soporte nutricional.
• Tratamiento quirúrgico.

Factores causales.

• Presión
• Fricción
• Cizallamiento.

Fisiología de las UPP Presión: Es la fuerza ejercida en la superficie, especialmente grave cuando persiste por más de dos horas. Fricción: Es la fuerza de deslizamiento aplicada en la piel por continuidad entre el cuerpo y el terreno subyacente. Cizallamiento: Es la fuerza que se produce al deslizarse entre sí superficies adyacentes formadas por elementos laminares. En la práctica clínica estos hechos aparecen en dos situaciones: al elevar la cabecera de la cama y en el deslizamiento hacia delante que se produce en muchas personas sentadas. Humedad: Aumenta el riesgo de UPP, por el maceramiento y la posible irritación local de los líquidos en contacto con la piel. Anzola Pérez, E. (1994) La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. Washington, D.C.: OPS

Factores de Riesgo.

• Edad del anciano.
• Nivel de actividad.
• Estado nutricional.
• Estado cognitivo.
• Incontinencia.
• Movilidad.
• Patologías agregadas.
• Historia previa.
• Medicamentos.
• Humedad excesiva de la piel.
• Condiciones generales.
• Alteraciones neurológicas.
  
  Signos de UPP.

• Zona de apoyo enrojecida.
• Zona de apoyo dolorosa.
• Hematoma.

Prevención.

Mantener a un paciente en una misma posición durante dos horas, con presiones de apoyo mayores de 60 mm de Hg, son los factores desencadenantes de los fenómenos de vasoconstricción y necrosis.

Valoración Clínica. Grado I Respuesta inflamatoria aguda limitada a la epidermis. Presenta una zona irregular de eritema, induración o úlcera superficial. Con frecuencia aparece sobre una prominencia ósea. Grado II Extensión de la respuesta inflamatoria aguda a través de la dermis hasta la grasa subcutánea. Aparece como una vesícula, abrasión o úlcera superficial con bordes más delineados. Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentación. Grado III Úlcera de todo el espesor de la piel que se extiende a través de la grasa subcutánea, limitada por la fascia profunda. Piel debilitada. La base de la úlcera está infectada, a menudo con tejido necrótico fétido. Grado IV Extensión de la úlcera a través de la fascia profunda, de modo que le hueso es visible en la base de la úlcera. Pueden presentarse osteomielitis y artritis séptica. Kane, Robert (2001) Geriatría Clínica. México: McGraw-Hill

Tipos de ulceras.

Úlceras venosas.

Las úlceras venosas se producen cuando la sangre venosa se acumula en las extremidades inferiores, lo que provoca lesiones cutáneas e infecciones. La causa más frecuente en adultos mayores es la insuficiencia venosa. La incidencia de úlceras venosas se calcula en el 0,2-0,4% entre la población general; es posible que la incidencia superior en el grupo de adultos mayores. Estas úlceras se localizan por lo general en la cara medial de la pierna, mientras que las causadas por insuficiencia arterial lo hacen en la cara lateral o en los maléolos (tobillos).

El tratamiento preventivo incluye la educación sobre el cuidado esmerado de los pies y técnicas asépticas. El tratamiento curativo va dirigido a corregir los factores que impiden la cicatrización. Entre ellos se encuentran el tratamiento nutricional, con especial insistencia en la vitamina C y el zinc. Es fundamental el control de las enfermedades sistémicas (anemia, DM, ICC).

La úlcera debe curar en 2 o 3 meses.

Úlceras arteriales.

Las úlceras arteriales suelen deberse a aterosclerosis. Aparecen en piernas, tobillos y pies, y se caracterizan por palidez, moteado azul-purpúreo en placas de la piel y piel fría y sudorosa. La ausencia de pulsos arteriales y la deformación de las uñas de los dedos de los pies (onicogrifosis) también son signos clínicos de este tipo de úlceras.

El tratamiento va dirigido a reducir los factores de riesgo de enfermedad vascular periférica.

Claves para diferenciar las úlceras arteriales de las venosas.
Clave	Úlcera arterial	Úlcera venosa
Antecedentes	Aterosclerosis	Tromboflebitis
Dolor	Intenso	Moderado
Características
Márgenes	Bien definidos	Rasgados
Localización	Puntas de los dedos de los pies, talones, cabezas de las falanges, por encima de la cara lateral del maléolo	Maléolo, área pretibial
Profundidad	Profunda	Superficial
Tejido	Necrótico	Granulado
Piel	Brillante, seca	Edematosa
Uñas	Gruesas	Sin variaciones
Temperatura de la piel	Variable	Fría o caliente
Posición en declive	Rubor	No se modifica
Edema	Ausente	Frecuente

Burke & Walsh (1998), Enfermería Gerontológico: cuidados integrales del AM. España: Harcourt Brace.

Escalas de valoración.

• Escala de Norton
• Escala de Gosnell
• Escala de Braden

Escala de Norton
Escala de valoración de riesgo de UPP
Estado físico	Estado mental	Actividad	Movilidad	Incontinencia	Puntaje Total
Bueno (4)	Alerta (4)	Ambulante (4)	Completa (4)	Ausente (4)
Regular (3)	Apático (3)	Camina con ayuda (3)	Algo limitada (3)	Ocasional (3)
Malo (2)	Confuso (2)	Confinado en silla (2)	Muy limitada (2)	Habitualmente orina (2)
Muy malo (1)	Estuporoso (1)	Confinado en cama (1)	Inmóvil (1)	Doble (1)

Burke & Walsh (1998), Enfermería Gerontológico: cuidados integrales del AM. España: Harcourt Brace.

Valoración de riesgo.

• Todo adulto mayor tiene riesgo de UPP.
• Valorar periódicamente según riesgo.
• Valorar en busca de los factores de riesgo.
• Registrar actividades y resultados.

Parámetros y signos clínicos para la valoración de las úlceras por presión.
Parámetros de valoración	Signos clínicos
Estado de actividad	Confinamiento en cama o en silla; parálisis
Circulación	Disminuida
Incontinencia	Vesical; fecal
Infección	Infección localizada en áreas que soportan presión
Factores mecánicos	Roce; presión externa; fuerzas de cizallamiento
Estado mental	Comatoso
Estado de la movilidad	Dependiente
Estado musculoesquelético	Prominencia esquelética; pérdida de tejido; pérdida de músculo
Estado nutricional	Caquexia o debilitamiento; deshidratación; albúmina sérica baja
Capacidad de autocuidado	Dependiente
Estado de la piel	Maceración

Burke & Walsh (1998), Enfermería Gerontológico: cuidados integrales del AM. España: Harcourt Brace.

Objetivos de la valoración.

• Identificar la magnitud de los factores específicos de riesgo.
• Distribución de recursos según necesidad.
• Intervención preventiva individualizada.

Principios del cuidado de la piel en pacientes geriátricos. Preventivos. Identificar a los pacientes en riesgo. Disminuir la presión, la fricción y los pliegues de la piel. Mantener la piel limpia y seca. Evitar el reposo excesivo en cama. Evitar el exceso de sedación. Proporcionar nutrición e hidratación adecuados. UPP de tipo I y II Evitar la presión y humedad. Prevenir daño ulterior. Practicar cuidado local intensivo a la piel. UPP de tipo III Desbridar el tejido necrótico. Limpiar y cubrir la herida. Obtener un cultivo de la herida. Usar antimicrobianos tópicos. UPP tipo IV Obtener biopsia para cultivo del tejido. Usar antimicrobianos sistémicos para celulitis u osteomielitis, o ambas. Solicitar consulta quirúrgica para consideración de reparación quirúrgica. Kane, Robert (2001) Geriatría Clínica. México: McGraw-Hill

Complicaciones de la UPP. Locales: Producida por la invasión de tejidos. Hemorragia, infección de la lesión, celulitis, osteomielitis, invasión local de otros tejidos. Sistémicos: Aparecen a la distancia de la lesión inicial y pueden afectar múltiples tejidos. Anemia, sepsis, amiloidosis. Primarias: Derivadas directamente de la aparición de la lesión. Locales. Secundarias: Relacionadas con el perjuicio del paciente. Mayor estancia hospitalaria. Mayor costo asistencial. Retraso en la rehabilitación. Tempranas: Se producen a corto plazo tras la aparición de la lesión. Tardías: Aparecen cuando la lesión permanece por un largo periodo de tiempo. Anzola Pérez, E. (1994) La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. Washington, D.C.: OPS

Cuidados generales.

• Considerar al paciente integralmente.
• Hacer énfasis en la prevención.
• Involucrar al paciente y familia en la planificación y ejecución de los cuidados.

Cuidados específicos.

• Cuidados de la piel (higiene).
• Protección de los tejidos del efecto de las fuerzas mecánicas.
• Aumentar la tolerancia de los tejidos.
• Educación.